【局限性晚期的和转移性肾癌的手术治疗】 在欧盟新发肾癌病例约4000例,死亡率在百分之五十以上。尽管影像学设备的改进和早期发现率的提高,仍然有大量的局部晚期的和转移性肾癌患者。 他们的手术治疗通常比较复杂和具有挑战性。而且很多患者术后出现复发。转移性肾癌不采取手术治疗的话,中位生存期在12月以内,五年生存率低于10%。虽然在1938年第一例报道转移性肾癌在切除肺部转移灶后存活了23年,手术治疗转移灶的益处仍在研究中。 事实上靶向治疗药物对于转移性肾癌具有高效性。但是值得注意的是手术对于转移性灶或者原位复发的病灶其实都是治标不治本。 局部晚期肾癌患者有静脉血栓、临近器官侵及和淋巴结病变以及局限性晚期肾癌复发属于异质性局限性晚期肾癌。约有10%的肾癌患者在肾静脉或者深静脉有癌栓。在手术前做准确的临床分期很关键。最值得依赖的分期手段是增强核磁CT。在超声心动图的帮助下拍出癌栓进入右心房。虽然个别病例报道通过应用酪氨酸激酶抑制剂可以减少癌栓,这种办法只能作为特定病人的一种治疗选择。针对首发肿瘤的手术需要完全去除静脉癌栓。 数据显示手术治疗明显优于非手术治疗。但是预后的显著性与癌栓的程度并不相关。最近一个关于422例pT3b肾癌研究显示癌栓侵及下腔静脉的患者的生存期明显低于癌栓局限于肾静脉的患者。 这表明激进的手术切除可疑淋巴结转移有助于提高患者生存率。但是这仍存在争议。有人证实切除淋巴结可以提高5个月的中位生存期,也有人报道生存期与手术中切除的淋巴结数量有关。但其他的报道没有证实切除淋巴结对改善生存期有益。 唯一的一个随机化前瞻性研究是由欧洲癌症研究治疗中心组织的。772名临床分期T1-3N0M0的患者被随机分为淋巴结清扫肾切除和单纯肾切除组。结果显示两组生存率没有显著差异。 转移性肾癌 转型性肾癌经常转移至肺,其实是肝、骨和中枢神经系统。之前的临床基于细胞因子的治疗有效性研究证实了临床预后与局限性转移之间具有强相关性,骨和肝的转移预示着预后不良。 肺转移的切除 有三分之一的肾癌患者在初次确诊的时就有肺转移,并且有30-50%的患者在随访中出现肺转移。五年和十年生存率在完全切除肺转移的患者分别是36%和26%,而在没有完全切除肺转移的患者中是13%和7%。在多变量分析中,在有独立转移病灶的状况下,进行肾切除后,无症状期可以超过36个月。pfannschmidt等报道,五年生存率在完全切除的患者是42%,而在非完全切除的患者是22%。肺转移切除对预后具有明显的影响。 相应的,Cerfolio等证实,肺转移灶的数量,即术中发现的淋巴转移的数量,无论是在完全清扫还是非完全清扫都是独立预后影响因素。Murphy等发现,在术前CT中发现两到三个肺转移灶有80%的机会进行完全清扫,当转移灶达到六个或六个以上时,这样几率降到20%。但是根据术前影像学分层存在问题,因为CT的误诊率高达35%。 骨转移的切除 骨转移在转移性肾癌的患者中的发生率是16-31%。患者采用非手术治疗的中位生存期是12-22个月,一年和五年的生存率是41%和15%。骨转移灶的切除时一个有效的解除患者痛苦的对症治疗。 这仍存在争议,就是对于切除骨转移灶是否能够到达治愈性效果。Althausen等报道,在38例肾癌骨转移的患者中术后5年生存率55%,十年生存率39%。这证实了与切除肺转移灶的结果类似,骨转移灶的切除同意可以改善生存率。与传统疗法相比手术的中位生存期是36个月,而非手术患者中位生存期是20个月。 肝转移的切除 肝转移占肾癌发生率的8%-30%。与单独肺转移相比,肝转移代表了更晚的肿瘤分期和不良预后。对于局限性病灶的治疗,射频消融、冷冻疗法和对症手术切除应用非常少,因为只有2%-4%的患者适合这些治疗。 目前最大规模的研究纳入了31例肾癌转移患者,证实完全切除肝内转移由于细胞因子治疗等疗法。这些结果证明手术切除肝转移灶可以改善患者生存率。手术切除肝转移灶可以作为治疗的一种选择,尤其是当肝是唯一转移灶时,虽然患者预后仍然很差。 脑转移的切除 肾癌脑转移的患者约占转移性肾癌发病率的2%-10%。脑转移的患者通常伴随着肺转移,单纯脑转移的患者只有不到四分之一。因为发生率较低,所以MRI和CT只在对症检查时才使用。脑转移的患者平均生存时间只有三个月。脑转移的最佳方式仍在讨论中,因为更多的治疗方式正在成为可能。目前的随机化研究证实,单纯脑转移的患者联合应用手术和放疗与单独应用任何一种疗法相比是更为有效的疗法。小脑受侵的中位生存期只有三个月,而且预示着最坏的预后。Shibui等联合应用手术和放疗,证实是最有效的疗法,中位生存期是21个月。 完全手术切除 目前的数据显示,患者可能从任何器官转移灶的完全切除中获益。益处甚至大于最新的靶向治疗。虽然大多数病例没有得到有效的治疗,但手术至少改善患者生活质量和预期寿命。因此,任何时候患者适合手术治疗并且转移灶有切除的可能的情况下,一定要考虑手术。【腹腔镜在姑息性肾切除术中的局限性】 过去二十年,在欧洲和北美肾癌的发病率以每年2%的速度增长。这主要由于现代腹部影像学技术对于小的局限性的无症状的肾癌的检出率增高。 姑息性肾切除的评估 目前对于局限性肾癌的金标准是手术切除肿瘤,有各种办法保护残余肾的肾功能。姑息性肾切除的概念最初应用于解剖或者功能上的单肾患者,或者多发的双肾肿瘤或遗传性肾癌构成对侧肾发生肿瘤的几率很高。 但是近些年,越来越多的临床研究证明对于单侧局限性肾癌对侧肾健康的患者,肾肿瘤手术被滥用于肾部分切。事实上,从肿瘤角度看,EORTC随机化三期30904研究和一些大型的回顾性非随机的研究进行了肾部分切除和根治性切除的临床预后的对比。现在已经有有力的证据证明,姑息性肾肿瘤切除可以很好的保护肾功能,并且一些研究表明与肾根治性切除相比肾部分切的一般健康状况更好,生存期更长。 目前姑息性肾切除大多数长期随访的的证据基于开放性肾部分切除术,开放性肾部分切除术在世界范围内仍是最常用的手术方法。但是微创手段包括腹腔镜和机器人辅助手术在过去十年得到了广泛传播。 腹腔镜肾部分切 根据EAU指南,腹腔镜肾部分切除术是有经验的医生对于开放性手术的一种替代手术。通过腹膜或者后腹膜入路找到肿瘤和进行手术。目前,已有非随机对照试验把腹腔镜手术与其他姑息性肾切除手术方式进行对比。结论是腹腔镜手术必须根据具体的病例进行。 各种姑息性肾部分切除术之间准确的协调是非常困难的,因为最初的应用新技术通常基于较小的、外生性和外围的肿瘤,所以在大部分腹腔镜切除的肿瘤于开放性手术较小而且复杂性较低。解剖分类系统最近应用于评估姑息性肾切除手术的复杂性,但是不行的这些工具在大部分报道中都不可行。 肿瘤结果 有着这些局限性,一些作者证实了腹腔镜手术与开放性手术具有相似的效果。Lane和Gill经过4年和5-7年的随访对比了腹腔镜和开放性手术结果。腹腔镜和开放性手术的7年总体生存率和无转移生存率分别是83-98%和84-97%。 一个多变量分析证明手术方法不是独立的预后因子。Permpongkosol等对85例腹腔镜手术患者和58例开放性手术患者进行了一个平均随访期为40.4个月的随访。5年无症状生存率和精算生存率是98%和96%,腹腔镜手术的患者与开放性手术患者相比没有显著性差别,切缘阳性率也没有差别。美国和欧洲17个研究中心的调查发现,在855例腹腔镜手术中有21例切缘阳性。 围手术期结果 如果对比腹腔镜手术和开放性手术的控瘤结果,腹腔镜手术具有所有传统的微创手术的优点。最大样本量的对比腹腔镜和开放性手术的围手术期的研究报道了771例患者行腹腔镜手术,1028例患者行开放性手术。虽然开放性手术患者有肿瘤更大、诊断时就出现症状、肾功能损伤、单肾肿瘤和中心局限性肿瘤等更高的风险,腹腔镜与开放性手术相比被发现具有显著的手术时间短术中出血少和住院时间短等优点。Marzlek等报道了近似的结果。 局限性 姑息性肾切除的局限性在哪?主要问题在于腹腔镜手术本质上与技术难度相关,腹腔镜手术要求有准确切除肿瘤的高超的技术,尤其是止血和实质重建。总之,腹腔镜手术被证实并发症率高和后续的处理。 在Gill的对比试验中,腹腔镜手术后的围手术期的出血显著性的高于开放性手术。Marszalek等同样发现腹腔镜手术的并发症和并发症需要再干预很常见。对于术者来说,腹腔镜手术主要的挑战是在缺血期要用最短的时间进行准确的缝合。事实上,温缺血时间代表了姑息性肾切除后肾功能最重要的手术相关指标。在Gill的多中心研究中,平均温缺血时间是开放性手术30.7分钟,腹腔镜手术20.1分钟。Lane等在肿瘤小于7cm的单肾患者中比较腹腔镜和开放性手术。温缺血时间长了9分钟,围手术期的并发症在腹腔镜高了2.54倍,而且有相当多的患者需要术后短暂透析和终生透析。 技术改进减少温缺血时间 因为肾部分切后的肾缺血性损伤只是部分可逆转并且每一分钟都意味着保护了一部分肾功能,因此几种技术改进试图减少腹腔镜手术的温缺血时间。一些作者报道了“早期不夹闭技术”,这意味着肾脐只在肿瘤切除和第一针缝合开始的时候夹闭。 部分肾切除的所有保证实质止血的后续缝合和肾盂肾盏的修复都是在粉盒血管的灌注下进行。Gill对于这项技术改进的经验是,语序有更短的温缺血时间和除肿瘤复杂性以外的显著地低围手术期和泌尿的并发症。更短的温缺血时间造成更好的肾功能预后以及比以前更好的肾小球滤过率。 最忌,同一个作者引入了零缺血腹腔镜概念,一种即使在复杂的肿瘤状况下也不需要夹闭肾脐的腹腔镜技术。这种新技术包括分离和高选择性的采用神经外科micro-bulldog夹控制给肿瘤供血的肾动脉分支解剖显微切割概念和辅助的短暂降低血压。 目前的腹腔镜手术的证据和指标 总之,虽然选择患者的偏差存在于所有的研究中,熟练的腹腔镜术者在处理小肾癌时能够达到与开放性手术相同的效果。一系列的研究表明腹腔镜手术对大一些的肿瘤T1b、中心性和较为复杂的肿瘤同样便捷。腹腔镜技术的挑战是并发症显著和温缺血时间较长。但是温缺血时间可以通过现代技术的改进弥补。 但是我们必须知道到,目前可以找的关于腹腔镜的报道主要来自于拥有高水平的腹腔镜技术和大量病源的世界一流中心,因此不可能普及。全球广泛的腹腔镜姑息性肾切除的普及受限于费用和相应的长期的学习曲线。事实上,显著的减少腹腔镜的并发症需要做200例以上。并且,减少温缺血时间新技术已经出现令人鼓舞的结果,但是极具难度以及它的便捷性在新手很难达到。 总之,腹腔镜姑息性肾切除的局限性在于每个术者的腹腔镜经验和技能。目前,开放性手术仍具有不可替代优势。相应的,这些难题可以在有选择性、专业的和病源多的中心克服。当不能采用腹腔镜手术时,姑息性肾切除可以采用开放性手术。 机器人辅助的肾部分切 机器人手术的出现是微创姑息性肾部分切除术的一个拓展。机器人辅助的肾部分切提供放大的立体的视野和机器人装置的精确控制。机器人辅助的肾部分切减少了肿瘤切除的技术和腹腔镜肾实质重建的难度,并且潜在的超越了腹腔镜手术的局限性,从而在微创方面保持了它的优势。 最近发表的一篇关于机器人辅助的肾部分切与腹腔镜相比较的系统性综述和meta分析表明,这两项技术在手术时间、术中失血、住院时间、并发症、转变率和阳性切缘率方面没有显著区别。重要的是机器人辅助的肾部分切达到了显著减少的温缺血时间,因此可以更好的保护肾功能。机器人辅助的肾部分切与腹腔镜相比拥有较短的学习曲线。事实上,机器人辅助的肾部分切的术者可以在相当短的时间内达到温缺血时间<20min,安慰时间<100min,有限的术中失血和可以接受的并发症发生率。 虽然机器人辅助的肾部分切的报道的经验非常优秀,但控瘤记过仍然没有成熟,并且其可行性仍有待于大规模的长期的随访证实。机器人辅助的肾部分切的主要劣势在于费用,在大多数国家目前关注于医疗预算的情况不可能进行广泛传播。 但是通过之前的费用分析和长期随访,机器人辅助的肾部分切已经克服了腹腔镜手术进行姑息性肾部分切除的局限性,并且随着时间和经验的增长而逐渐普及。
盆腔器官脱垂量化分期POP-Q (pelvic organ prolapse quantitive examination) 又称Bump POP-Q分度法, 是以国际尿控协会( International Conti2nence Society , ICS) 盆腔器官脱垂和盆底功能障碍分会主席Bump 教授的姓氏而冠名。因其客观、细致, 经论证有良好的可靠性和重复性, 所以在1995 年被ICS 接受, 1996 年被美国妇科泌尿学协会(American Urogynecology Society , AU GS) 和妇科医师协会( Societyof Gynecological Surgeons ,SGS) 认可、接纳并推荐在临床、科研中使用, 至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。POP-Q法有良好的可靠性和重复性, 而且比较客观、细致。对于POP-Q分期为III-IV期患者进行盆底重建术。手术指征明确。对于轻微脱垂而症状严重的病例,强调症状的重要性,发生肿物脱出不明显、但行走或站立时下坠感及压迫憋涨感、性生活不适性生活困难、排尿排便困难、尿失禁、腰腹酸涨不适、慢性盆腔疼痛等症状,根据盆腔整体理论及混沌理论中的“蝴蝶效应” 理解盆底变化,对于POP-Q分期为II期患者,综合分析病情,选择手术
同种异体肾脏移植引起的肿瘤可能需要一个系列的管理策略(Renal masses in allografts may require an array of management strategies)---转载于中华泌尿外科学会网站2012AUA报道 研究表明,实体器官移植后患恶性肿瘤的风险增加了2到4倍。这个情况可能要求泌尿科医师提供全面的管理策略。 免疫抑制治疗增加移植后的癌症发病率,然而,免疫抑制不是移植继发肾细胞癌的独立的危险因素。 几种机制被假定为供者源性细胞向恶性转化的原因。这包括病毒或者癌基因从主体到供体细胞的转染,继而因改变了的免疫监视、供体的慢性抗原刺激和供体的细胞老化而增强。 肾细胞癌是肾移植术后报道最多的恶性肿瘤。尽管绝大多数肾移植后恶性肿瘤涉及非泌尿系器官,原生肾的肾细胞癌占所有肿瘤的5%-15%,而移植肾的肾细胞癌仅占0.5%-1.5%。 对于移植受者来说,肾细胞癌最大的危险因素是获得性囊性肾脏疾病。持续的移植前透析增加了患移植后肾细胞癌的风险。 因此,很多中心对原生肾和移植肾定期做超声检查。很多同种异体肾脏移植后肿瘤是偶然发现的,并且在已故患者比活着的患者更为常见。 当确诊以后,肾移植恶性肿瘤往往较小(小于4厘米)并且活检定性的级别较低。虽然大多数原生肾的肾细胞癌是透明细胞癌,但大多数移植肾的肾细胞癌是乳头状肾癌。 移植受者大范围切除肿瘤后,肿瘤复发的风险或者转移的风险非常低。在关于移植肾肿瘤的一系列大规模报道中,没有人死于癌症。利用来自有已知恶性肿瘤病史的供者的器官或者有活动性低级别恶性肿瘤患者的捐献将增加器官捐献池。同种异体移植肾脏肿瘤的治疗曾经是移植肾切除,因为可以预期到免疫抑制的患者会有一个较差的预后。然而,现在认为免疫抑制并没有加速原位进展、转移或者移植肾脏肿瘤。 事实上,肾功能障碍导致死亡的风险已经超过肿瘤本身,当肿瘤体积较大不适合保留肾脏时,或者移植物的其他转移性肾细胞癌,才考虑同种异体肾切除、终止免疫抑制和开始透析的。同时,也推荐冷冻消融或射频消融治疗作为一种创伤较小的治疗选项。
发病率: 2008年,美国新发肾癌患者54390例(男性33130例,女性21260例)。概况: 直径小于7cm的肾脏肿瘤在临床上很常见,其中约50%为偶发肿瘤。危险因素: 烟草和肥胖被认为是肾癌的公认危险因素,近来高血压也被认为可增加肾癌的发生风险。肾脏穿刺活检诊断: 在CT或MRI的引导下,肾脏穿刺活检术的安全性得到了明显提高。一项始于2001年的研究表明,肾脏穿刺活检术对肾脏肿瘤的诊断假阳性率仅为1%,而引起需医疗干预的并发症发生率仅为2%。生长速度: 肾脏肿瘤的平均生长速度为每年0.28cm,小肾癌发展到疾病远处转移阶段的比率约为1%,并且小肾癌中约有20%最终被病理学证实为良性。肿瘤的生长速度与肿瘤的良恶性没有必然的联系。手术方式: 开放性肾癌根治术(ORN),腹腔镜肾癌根治性手术(LPR)、腹腔镜肾部分切除术(LPN) 开放性手术与腹腔镜手术及腹腔镜辅助手术相比较的优势在于:处理体积大的肿瘤或者肿瘤侵及其它器官或者巨大的囊性肿瘤。药物治疗 自2005年以来,七种靶向治疗转移性肾细胞癌的药物已经获得了批准,其中最常见的是舒尼替尼。其他获批的药物的是索拉菲尼、坦罗莫司、 贝伐单抗、依维莫司、阿西替尼和帕唑帕尼。 三个有希望的新药:Tivozanib,dovitinib和MDX - 1106。 免疫学治疗药物MDX – 1106与伊匹单抗属于同一家族,已经被证明在黑色素瘤的治疗中效果很好。Motzer博士表示初步数据关于其参与免疫监视和增强免疫反应的结果令人鼓舞。 Tivozanib是高度选择性酪氨酸激酶抑制剂,可以高选择性抑制血管内皮生长因子(VEGF)受体,根据其药代动力学的特征可以每日一次,口服给药。并且多韦替尼有一个比其他靶向药物更广泛的对抗激酶的靶向目标,这可能对VEGF受体抵抗非常重要。其它治疗方式: Cyberknife治疗肾癌目前尚处于研究阶段,其治疗局限性肾癌的临床试验也还处于初始阶段。从目前的资料看,Cyberknife的安全性较好,没有明确的不良反应报告。 激光热疗术(LaserInterstitialThermalTherapy,LITT)通过一种特制的纤维将能量直接释放到病灶中,局部温度可达到55℃并导致病灶组织坏死。一项研究表明,在接受LITT治疗后肾癌体积能够缩小一半,但目前尚不清楚该种疗法的副作用。 脉冲式聚焦超声(PulsedCavitationalUltrasound,PCU)是一种新近发展起来的治疗手段,其可以最大限度地排除局部因素的影响,将能量准确地送达病变处。PCU在病变处通过改变声波的参数产生聚焦作用来破坏靶组织。这种治疗方式很少产生对邻近组织和皮肤的破坏,其理论上的潜在副作用为恶性细胞通过治疗鞘播散。PCU目前还仅局限在两个临床前研究阶段。
1954年Child首先提出肝功能分级的概念表1 Child分级(1954年) 项目ABC 血清胆红素(μmol/L)<34.234.2~51.3>51.3 血浆白蛋白(g/l)>3530~35<30 腹水无易控制难控制 一般状态好中等差 营养好良好差在此基础上,Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级,即通常所称的Child分级。它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标,估计肝功能状况,具有经典、简单、实用的优点,是目前国内外肝功能分级最常用的方法。表2 Child-Turcotte分级(1964年) 项目ABC 血清胆红素(μmol/L)<34.234.2~51.3>51.3 血浆白蛋白(g/l)>3530~35<30 腹水无易控制难控制 脑病无轻度重度 营养好良好差但是,在应用中,该方法具有以下缺陷:(1)营养状况及腹水为非量化指标,评价较为困难,受主观因素影响较大;(2)将相关指标分别列出,独立对待,以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的,不宜简单重复;(3)未能针对不同病因予以考虑,胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不同的反映,采用相同的标准不全面;(4)缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标;(5)血浆白蛋白、血清胆红素不敏感,白蛋白半寿期为2~3周,不能及时反映肝功能变化,同时,血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象,影响了肝功能的准确评价。1973年,Pugh在Child-Turcotte分级的基础上,以凝血酶原时间延长代替营养状况,并以综合评分的方式评价肝功能;同时将肝性脑病的程度也予以分期;对病因予以重视,单列出胆汁性肝硬变血清胆红素,部分克服了Child-Turcotte分级的缺点。Child-Pugh分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况,使原来独立的指标得以全面考虑,从而不至于受一个指标过大的影响。其缺点是不够简便。表3Child-Pugh分级(1972年) 项目1分2分3分血清胆红素(μmol/L)<34.234.2~51.3>51.3血浆白蛋白(g/l)>3530~35<30胆汁性肝硬变<4.04.0~10.0>10.0凝血酶原时间延长(s)1~44~6>6腹水无轻重脑病无1~2度3~4度参照国外肝功能分级标准,结合我国国情,1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。表4 武汉会议分级(1983年) 项目ⅠⅡⅢ血清胆红素(μmol/L)<34.234.2~51.3>51.3血浆白蛋白(g/l)>3530~35<30凝血酶原时间延长(s)1~34~6>6谷丙转氨酶(金/赖)(u)<100/40100~200/40~80>200腹水无少、易控制多、难控制脑病无无有血清胆红素Ⅰ级由<2.0mg%降为<1.2mg%,Ⅲ级将>3.0mg%降为>2.0mg%;血浆白蛋白Ⅰ级>3.5g%不变,Ⅲ级将<3.0g%降为<2.5g%;凝血酶原时间保持不变。腹水、脑病的分级标准与Child-Turcotte分级相同。此外,考虑我国肝硬变多由肝炎引起,对肝炎是否活动予以注意,增加了转氨酶一项〔4〕。武汉会议分级标准试行至今已历14年,有一定的实用价值,但也有值得讨论的问题:(1)与国际接轨问题,指标标准不同,分级不一致,与采用其它分级标准的研究缺乏可比性;(2)肝功能Ⅲ级标准中血浆白蛋白<2.5g%过低;(3)丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)主要反映肝细胞损害及坏死的程度,但对于判定肝储备功能则意义不大,即使肝萎缩严重,功能性肝细胞数下降,而无进一步肝坏死时,转氨酶仍可维持正常。因此,丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)是否列入肝功能分级标准值得讨论。此外,该分级标准也有类似Child-Turcotte分级的不足。
患者:刘大夫你好。我两年前做过肾移植。我现在已经怀孕3个月了。请问大夫我是否可以妊娠呢。今天刚检查过。我的环孢素A124.38.。附了两张检验报告。检查肝肾功能正常。麻烦大夫帮我看看好吗?谢谢中南大学湘雅三医院移植医学中心刘斌:这个理论上是可以,也有成功的妊娠报道,不过我本人没有直接遇到过。可能要更密切的监测移植肾功能,有面对排斥出现时随时终止妊娠的思想准备,如果有足够的准备,我也可以提供一些我力所能及的帮助。搜索了一下,希望能对你有帮助。因近几日较忙,更专业的文献,待日后再查询。肾移植成功后的女性病人,随着肾功能的恢复,6个月内恢复排卵、月经和性欲,符合下列条件者可妊娠:①移植后18个月肾功能稳定,身体一般状况良好;②血肌酐在177μmol/L(2mg/dl)以下;③无高血压和蛋白尿;④低维持量免疫抑制剂;⑤移植肾肾盏肾盂无积水或扩张。 许多学者主张,欲妊娠者最好选在肾移植后2~5年之间。因术后2年内急性排异并丧失移植肾的机会多,而术后5年,慢性排异逐渐明显增多,可伴有高血压。即使在此期间怀孕,也有42%在妊娠期第10周需终止妊娠,或自发流产,或治疗性流产。终止妊娠的原因可为肾功能不稳定或恶化,高血压,精神状态不佳或非计划受孕。另外,异位妊娠亦可发生,但发生率低。妊娠第30周移植肾的肾小球滤过率可暂时性下降,40%孕妇有蛋白尿,但分娩后多数会消失。妊娠高血压综合征的发生率为27%~30%,临床上有时很难同原发病复发相鉴别,需要做肾活检来判断。对孕妇的移植肾做穿刺活检并非禁忌。 妊娠期急性排异的发生率约9%,与非妊娠者无差异。但若发生排异反应可使移植肾功能恶化,需要终止妊娠。若孕妇的肝肾功能良好且无其他问题存在,免疫抑制剂无需减量。若第10周以后无重要并发症,大部分可顺利分娩。尽管移植肾位于髂窝,但通常不影响正常的产道。动物实验证实环孢素A和硫唑嘌呤对动物胎儿有毒性作用,但对人胎儿的影响未被证实。不宜母乳哺育,因乳汁中可能有环孢素 A 、硫唑嘌呤和激素。 需要避孕者可用低剂量的雌激素——黄体酮口服避孕,但可致高血压和血栓栓塞。宫内避孕器不宜用,因易引起感染。最好配偶使用避孕套
■根据发生部位进一步分为内痔、外痔、混合痔。 ■发生在肛管齿状线以上的为内痔,内痔一般不痛,以便血、痔核脱出为主要症状,严重时会喷血、痔核脱出后不能自行还纳,还有大便困难、便后擦不干净、有坠胀感等。根据内痔病变程度和临床表现又可分为三期:一期内痔排便时带血,无脱垂,齿线上粘膜呈结节状隆起;二期内痔便时带血、滴血或射血、痔核脱出,便后可自行还纳;三期内痔排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时,均发生内痔脱出,并需用手还纳。 ■外痔位于齿线以下,以疼痛、肿块为主要症状,肛门周围长有大小不等、形状不一的皮赘。根据其病理特点不同,又可分静脉曲张性、结缔组织性、血栓性及炎性四种。其中以炎性外痔最多见,主要表现为肛缘皮肤皱襞突起,红肿热痛、水肿、充血明显,有压痛,排便时疼痛加重,并有少量分泌物,有的可伴有全身不适和发热。 ■混合痔兼有内外痔双重特征,临床以直肠粘膜及皮肤脱出、坠胀、疼痛、反复感染为主要症状。
1、应进行充分的血液透析 以有效地清除过多的水分和尿毒症毒素,纠正水电解质紊乱和酸中毒,有效的减轻尿毒症症状,使病人恢复正常活动,这对于病人能够耐受肾移植手术和免疫抑制剂的治疗有很大帮助。 2、应纠正贫血和低蛋白血症 透析不能纠正病人的贫血状态,严重的贫血可影响肾移植的准备,输血可暂时纠正贫血状态。近年来认为术前给接受移植者输全血可以提高移植肾的存活率,但输血也有缺点,一是同时输入毒性抗体,二是感染肝炎的机会增多。近年来促红细胞生成素应用于临床,可以较好地纠正贫血,使移植前输血的患者大大减少。 3、应加强饮食治疗 给于富含营养易于消化的食物。积极治疗高血压,改善心功能状态,消除感染病灶等,但术前半年内禁服人参。
一、感染由于所有免疫抑制剂都改变了免疫系统以降低机体对于细菌、病毒的识别和反应能力,因此移植受者均面临着发生感染的危险。感染后的正常反应是白细胞增多,因为白细胞是负责与入侵的微生物作战的。霉酚酸酯、硫唑嘌呤和雷帕霉素均可以造成白细胞减少,因此可以增加发生感染的危险。监测白细胞计数和依据其结果调整治疗方案是很重要的。在移植后3-6个月期间,此时免疫抑制剂的药物浓度都维持在最高水平,因此许多中心都应用预防感染的治疗。应用更昔洛韦以防止巨细胞病毒(CMV)感染,无环鸟苷控制疱疹病毒感染,复方新诺明(SMZ-CO)预防肺孢子虫肺炎、尿路感染,氟康唑预防霉菌感染。建议:1、建议养成良好的洗手习惯;对儿童而言,建议先教导他们如何洗手2、避免清理动物废弃物3、避免与病人接触4、维持说明免疫法和流感发生的时间5、进行口腔科治疗时使用抗生素以预防感染6、避免赤手挖污物7、一旦出现感染的症状或体征立即向医生报告,例如:咽喉痛、疲劳感、排尿改变、淋巴结肿大、咳嗽、发热8、有任何穿刺伤、大的割伤或伤口都应该立即向医生报告二、痤疮痤疮是由于皮肤油脂分泌增加引起的,痤疮的发生与环孢素、激素和雷帕霉素有关。建议: 1、每天多次轻柔地清洗患处,注意不要摩擦患处2、用肥皂清洗去除多余的油脂,注意不要让皮肤感觉干燥3、患处局部涂抹含有5-10%苄基过氧化物软膏4、选择每天使用的洗发精时:避免使用婴儿洗发精产品5、避免手接触面部,同时不要用手挤痤疮或者刺破痤疮6、皮肤科医生会给予一些局部用的抗生素或者胶囊,例如:维A酸等三、情绪不稳定激素是造成患者情绪不稳定的最常见原因。建议:1、一旦出现这样的问题,与你的医生针对你的问题、感觉和行为进行讨论2、参加一些组织或者社区活动,例如;肝友会3、如果必要,请专业的精神科医生给予专业的治疗4、向一些患者咨询,以提高对于这些失控行为的认识5、阅读一些专业书籍四、失眠激素是造成患者失眠的最常见原因。建议:1、避免食用含有咖啡因、酒精的饮料,戒烟2、临睡前进行一些放松活动:洗澡、阅读、听音乐3、一直到有睡意才上床睡觉4、每天按时起床5、如果持续失眠造成很大的困扰,可以在医生的指导下服用一些镇静剂,如:苯海拉明五、体重增加患者服用激素而食欲增加、或者饮食无节制,都是造成体重增加的原因。建议:1、进食低盐、低脂、低热量的食物2、控制食量3、选择低热量的点心,例如:新鲜蔬菜4、锻炼 六、毛发生长过度环孢素是造成患者毛发生长过度的最常见原因。但是激素和雷帕霉素也会造成患者毛发生长过度。建议:1、可以使用脱毛膏,但是由于长期服用激素,患者的皮肤变得比较薄,因此需要谨慎地选择针对敏感性皮肤的产品。2、漂白、剃除、用蜡脱毛3、应用激光去除毛发5、也可以应用电解脱帽法和用镊子拔除毛发的方法,但这会增加发生感染的危险。七、齿龈过度增生目前已经发现:环孢素不仅会引起牙龈的过度生长,也会增加齿龈出血的倾向。钙通道阻滞剂和苯妥英也与患者齿龈增生有关。1、每天2次用绒毛牙刷刷牙2、每天使用齿龈刺激器或者用手指按摩齿龈3、避免环孢素接触齿龈4、使用非处方的牙科漱口液5、使用抗生素,例如:阿奇霉素6、每年接受2-4次口腔检查7、避免吸烟8、避免用嘴呼吸八、腹泻霉酚酸酯是造成这种困扰的最常见原因。在治疗腹泻前,建议你先排除其他病因,例如:乳糖不耐受症等。建议:1、在用餐之间和临睡前服用1-2Tum2、避免使用以镁为基础的制酸剂3、避免食用引起腹泻的食物,例如:梅子、麦麸和蚕豆4、在食谱中增加下列食物:香蕉、米饭、苹果汁和茶5、服用普乐可复和霉酚酸酯的时间间隔2-4小时6、进食时服用上述药物或者餐后1小时服用7、服用半量的Metamucil稀释液九、血糖升高激素和普乐可复均与这项副作用有关。这两种药物的作用机理是产生屏障防止胰岛素进入细胞,因此增加了胰岛素的需要量。建议:1、控制体重以降低胰岛素的需求2、锻炼-每天缓慢运动20分钟。可以适当延长5分钟以提高耐受性3、请营养师为你制定营养计划4、服用口服降糖药,例如:格列本脲等。十、皮肤癌尽管硫唑嘌呤是与发生皮肤癌最相关的药物,但是目前已经显示:接受任何免疫抑制治疗都会增加发生癌症的危险。指导患者经常检查自己的皮肤,注意是否出现任何变化,其中包括:皮肤上出现干燥斑、痣、肿块和不愈合的溃疡。建议:1、在日光下穿着保护性的服装2、使用同时能够隔离UVB、UVA的SPF>15的防晒霜3、如果暴露在阳光下超过80分钟,重新涂抹防晒霜4、避免日光浴,尤其是上午10点至下午3点之间5、每年购买新的防晒霜,同时注意检查它的有效期限十一、脱发任何免疫抑制治疗都可以引起脱发,因为这些药物可以快速影响细胞分裂、使头发纤维变细。通常硫唑嘌呤和普乐可复会有此类副作用。1、使用头发柔顺剂(乳霜状)以避免头发纠缠2、只使用宽齿的梳子轻柔地梳发3、避免烫直发、漂白头发、染发、烫发,因为这均可损伤头发4、避免扎马尾辫和其他拉紧头发的发型5、限制日晒和与氯化物接触十二、震颤普乐可复和环孢素是导致震颤发生的最主要原因。发现在血药浓度高的患者中,震颤这一困扰尤其突出。电解质不平衡也是原因之一。震颤可以出现在四肢,尤其是手,也可能同时伴有麻木感。患者需要接受神经内科医生的检查,以排除是否有其他原因造成震颤。1、监测药物浓度,使用最低的血药浓度水平以达到免疫抑制效果2、将每天2次口服分成每天3-4次口服3、转换为其他免疫抑制治疗4、进行简单的伸展身体的锻炼5、监测血电解质、血磷、血镁和血钙水平,必要时进行治疗十三、头痛环孢素和普乐可复是造成这项副作用的最常见原因。其他原因有:感染、运动、高血压、过敏反应、精神紧张、食物中的咖啡因、食物中酪胺含量高,例如奶酪;同时饮酒也会引起头痛。由于多种因素都会造成头痛,因此重要的是告知患者注意鉴别哪些活动会引起头痛的发生。记录下头痛开始时与此相关的食物、活动以及治疗方案。建议:1、将普乐可复或者环孢素改为每天分3-4次服用2、停止摄入引起头痛的食物3、循序渐进地进行适应性锻炼,以避免发生运动后头痛4、避免低血糖的发生5、没有肝病的情况下,应用扑热息痛止痛,但是限制剂量很长时间以来,一直认为激素是造成患者骨质疏松的原因之一,尽管环孢素也是造成患者骨质疏松的次要原因。在移植以前,移植医生应该向患者宣教强调维持正常钙磷平衡的重要性。这将避免一直到出现骨质去矿化后才来处理骨问题,而这些患者将面临发生移植后骨质疏松症的更高危险。建议:1、保持正常体重以减少关节和骨的负重2、进行适当锻炼以保持肌肉强壮3、绝经妇女可以适当使用一些雌激素4、出现一些骨质疏松危险因素的患者或者已经发生骨质疏松的患者可以服用活化磷酸盐5、进行骨承重锻炼以增强骨质,例如:步行、适当提重物、跳舞、低撞击有氧健身操,或加强型举重6、避免从事造成骨紧张的活动,例如:跑步、高撞击有氧健身操、或者单一腿部负重锻炼7、避免吸烟和酒精消耗8、饮食方面建议进食高钙、维生素D含量高的食物;需要的话可以进行补充治疗9、通过骨密度扫描检查以监测骨质的健康状况;也可以检查雌激素、睾酮和维生素D、血钙、血磷、甲状旁腺素的水平 十五、水肿激素、环孢素、普乐可复以及一些抗高血压药,尤其是钙通道阻滞剂,均会直接或间接地导致水肿。由于钠潴留,激素会引起面部和下肢水肿,而普乐可复和环孢素可以引起下肢和踝部水肿。许多其他原因也会造成水肿,例如:高血压、心脏或者肝脏衰竭、或者电解质失衡。在任何治疗开始前应该应该研究是否有上述情况存在。建议:1、坚持低盐饮食2、增加饮水量,避免饮用含有咖啡因和酒精的饮料3、增加体育运动4、不要穿着紧身衣服、鞋子或者佩带紧缩的首饰5、尽可能地平躺,并且抬高下肢6、必要时在医生指导下使用利尿剂 十六、高脂血症任何免疫抑制治疗都可以出现高脂血症、高胆固醇血症和/或高甘油三酯血症。已经发现雷帕霉素升高甘油三酯水平的现象最多见。激素可以增加胆固醇的产生,而环孢素可以影响机体排泄胆固醇的能力。建议:1、应用“他汀”类药物控制胆固醇2、应用纤维酸类衍生物药物(例如:吉非罗齐)降低高甘油三酯水平和/或不升高胆固醇水平3、应用Lipitor以治疗高胆固醇和高甘油三酯血症4、坚持每天锻炼,理想的时间至少20分钟5、向营养师咨询制定低脂、低胆固醇的营养计划十七、高钾血症普乐可复和环孢素是最多见的引起血钾水平升高的药物;然而,其他药物也有该副作用,例如:已经确定的是抗高血压药(ACE抑制剂)和磷补充剂。建议:1、维持低钾饮食2、使用氟氢可的松、聚苯乙烯磺酸钠或者利尿剂以降低血钾水平3、如果需要使用磷补充剂,使用钾含量较少的中性钾磷合剂十八、高血压任何免疫抑制剂都可以引起高血压,最常见的是环孢素,其次是激素、霉酚酸酯、雷帕霉素和普乐可复。一般而言,高血压的定义为:血压>140/90mmHg,如果患者服用利尿剂,则血压>135/85mmHg就被认为是高血压。由于这是一种无声的病变,因此很容易被忽略。建议:1、控制体重2、戒烟3、向营养师咨询,改为低盐、低脂和低糖饮食,限制咖啡因的摄入量4、如果患者服用降压药,每天监测血压;即使不服用降压药,则也要每月定期检测血压5、如果医生给予降血压治疗,应该按时坚持服药
在发生尿毒症后,多数患者会出现沮丧、焦虑、紧张、忧虑、抑郁等,甚至对生活丧失信心等心理。首先,要认识到这些心理是正常的、合理的;其次,患者本人一方面要认识疾病、了结疾病,对于这些心理也要寻求适当的方式进行宣泄,作为患者的家人朋友要理解患者,帮助患者进行疏导。 生活当中我们可能认为哭泣是一种软弱的表现,其实不然,科学研究表明,哭泣是发泄心理苦闷、不适等情绪的良好手段。在不顺心、苦闷、压抑等情况下,如果患者认为有必要大可痛哭一场,哭泣会有助于缓解这些情绪。 另外一个非常重要的方面就是,患者与家人、朋友、医生等之间的交流。家人、朋友的支持有助于帮助患者树立信心,缓解苦闷。患者要及时将自己的感受、想法告诉家人、朋友和您的医生,即使您的家人也无法完全了解您的心理、想法。认识疾病、树立信心 尿毒症的确是一种很复杂,治疗很困难的疾病,对患者及家人都是很大的负担,对家庭生活也会产生比较大的影响。但尿毒症并不是绝症,是可以治疗的,经过合理的治疗,完全可以象正常人一样生活。当然,无论患者还是家人都会有很大的压力,以下方式将有助于缓解压力:积极与透析中心或移植中心医护人员交谈做好病情记录,并及时向家人、医生反馈主动了解相关知识(疾病、透析、移植等)积极参加娱乐、社交、户外活动等,主动安排自己的生活、饮食与家人朋友交流自己的感受与病友交流感受、经验在积极接受治疗的情况下,保持原有的生活态度和目标,并根据治疗情况调整生活方式